Conozca su plan

¿Cree que el seguro de salud es confuso? No está solo. Hay muchas cosas que debe tomar en cuenta para conocer, comparar y usar las coberturas de seguro de salud.

Comencemos con lo básico

¿Qué es el seguro de salud?

Por qué es importante el seguro

La mayoría de nosotros no podemos pagar nuestra atención médica con nuestros propios recursos. La atención médica puede ser muy costosa y es la principal causa de bancarrotas en Estados Unidos.

¡Los servicios de salud son costosos!

Con el seguro:

• Usted paga una prima cada mes, pero el costo de la mayoría de sus servicios de salud se comparte entre usted y su compañía de seguros.
• Usted se beneficia porque la compañía de seguros ha negociado tarifas de pago más bajas con los doctores.
• Hay un límite en la cantidad que debe pagar por su atención médica en un año.

Lea información general sobre los seguros de salud, que incluye por qué son importantes.

O mira a YouToons explicar el seguro de salud en este video.

Cómo funciona el seguro cuando se enferma o lesiona

Términos clave que debe conocer

Antes de que empiece a comparar planes de salud, hay algunos términos que debe conocer.

Prima

Su prima es la cantidad que paga cada mes por su plan de salud. Debe pagar su prima incluso si no recibe ningún servicio de salud.

Deducible

Su deducible es la cantidad que usted gasta en sus servicios de salud antes de que su compañía de seguros empiece a pagar parte del costo de sus servicios de salud.

Coaseguro

El coaseguro es su parte del costo de un servicio de salud cubierto. Usted empieza a pagar el coaseguro después de que haya pagado el deducible de su plan de salud.

Lea nuestra guía de uso para ver más términos comunes en los planes de salud.

Planes de salud

Niveles metálicos

Los planes de salud que se ofrecen a través de Washington Healthplanfinder vienen en tres categorías, llamadas niveles metálicos. Están disponibles en Bronce, Plata y Oro. La diferencia entre los planes es el porcentaje del costo del cuidado que cubren (por ejemplo, los planes Bronce cubren el 60% del costo, mientras que los Oro cubren el 80%).

Beneficios médicos esenciales

Todos los planes de salud en Washington Healthplanfinder incluyen 10 beneficios médicos esenciales. Entre ellos:

• Consultas médicas y hospitalizaciones
• Visitas a la sala de emergencias
• Atención antes y después del nacimiento de su bebé
• Tratamientos de salud mental y por abuso de sustancias
• Medicamentos de prescripción
• Servicios y dispositivos para ayudarle a recuperarse si resulta lesionado o si tiene una discapacidad o trastorno crónico
• Pruebas de laboratorio
• Servicios preventivos, incluyendo terapia, pruebas de detección y vacunas
• Manejo de enfermedades crónicas tales como la diabetes o el asma
• Atención pediátrica

Ayuda financiera

Hay tres maneras de obtener asistencia financiera para ayudarle a pagar el costo del seguro:

• Costos más bajos de las primas mensuales: Los créditos fiscales para primas ayudan a reducir el costo de sus primas mensuales. Las cantidades del crédito fiscal se basan en sus ingresos y en otros factores, como si tiene acceso a otro seguro asequible, y son establecidas por el gobierno federal.
• Costos más bajos en el consultorio del médico: Las reducciones de costos compartidos reducen el monto que usted paga por los servicios de salud al momento de recibirlos, como cuando acude al médico. La cantidad que ahorra depende de sus ingresos y el tamaño de su familia. En la mayoría de los casos debe elegir un plan Plata para recibir reducciones por costos compartidos.
• Cobertura gratuita: Las personas con ingresos más bajos son elegibles para la cobertura gratuita, llamada Washington Apple Health (Medicaid).

Más información sobre la ayuda financiera disponible a través de Washington Healthplanfinder.

Comparar planes

Lo primero que debe hacer cuando compare planes de salud es entender qué nivel metálico (Bronce, Plata u Oro) es el mejor para usted. De esta manera puede reducir las opciones de planes. Después asegúrese de tener claros los costos del plan, y no solamente la prima.

Este es un ejemplo de los costos del seguro durante un año del plan:

1. Usted paga una prima cada mes por su plan de salud.
2. Al comienzo del año, usted paga por la mayor parte de sus servicios de salud hasta que haya alcanzado el monto de su deducible.
3. Una vez que alcance el monto de su deducible, usted compartirá el costo de los servicios con su compañía de seguros.
4. Una vez que alcance su desembolso propio máximo, su plan de salud paga todos los servicios cubiertos por el resto del año.
5. El siguiente año vuelve a empezar este proceso.

Vea este video explicando los costos del seguro durante todo el año.

Resumen de beneficios

Un resumen de beneficios es una descripción clara de los beneficios y la cobertura de un plan de salud. Tiene un formato estándar, de modo que puede comparar los distintos planes para entender mejor sus opciones. En Washington Healthplanfinder puede encontrar el resumen de beneficios en "More información about this plan" (Más información sobre este plan) cuando esté comparando planes. Cuando elija un plan y se inscriba en la cobertura, su nueva compañía de seguro de salud debe entregarle un resumen de beneficios.

Cómo usar su cobertura

Tarjeta de identificación del seguro

No todas las tarjetas del seguro son iguales, pero muchas tarjetas de seguro contienen información similar. Su número de miembro, tipo de cobertura, y desembolso propio máximo pueden aparecer en la tarjeta. Lleve esta tarjeta con usted cuando vaya al doctor o a la farmacia.

Comprenda su factura de servicios de salud

Después de visitar al médico, el consultorio le enviará una reclamación a su compañía de seguros. Una reclamación es la manera en que su médico le pide el pago a su compañía de seguros, para cubrir los servicios de salud que usted recibe del médico. La compañía de seguros usa esa reclamación para pagarle a su médico una parte de los servicios que usted recibió.

Usted puede recibir:

• Una explicación de beneficios. Esta muestra los servicios que recibió, qué parte del costo le pagó su plan de salud a su médico, y si usted le debe al médico algún saldo restante. Una explicación de beneficios no es una factura.
• Un estado de cuenta o factura Esta es una factura del consultorio de su médico en la que se indica cuánto va a cobrar o cuánto le ha cobrado a su compañía de seguros por su atención.

Lo que usted debe hacer:

• No pague ningún saldo pendiente hasta que su compañía de seguros haya pagado su parte de la factura médica.
• Asegúrese de que las fechas y los servicios que aparecen en la factura son correctos. Si tiene alguna pregunta acerca de lo que aparece en la factura, llame al consultorio de su médico.
• Si tiene alguna pregunta sobre lo que pagó y no pagó su compañía de seguros, llame a la compañía de seguros.
• Conserve estos documentos en caso de que los necesite más adelante.